＜例規整備＞

１　資格確認方法の変更に伴う例規整備

　保険医療機関等で療養の給付等を受ける場合の被保険者資格の確認について、個人番号カードによるオンライン資格確認を導入するに当たり、各法律（下位法令を含む。）中、保険医療機関等で療養の給付等を受ける場合は、「被保険者証を提出する」とされていた規定［４］が「電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受ける」に改められました［５］。市町村例規においては、公立病院や診療所などで行う診療を受ける際に、被保険者証を提出（提示）させるよう定めている規定について、改正を検討する必要があります。

　改正内容としては、各法律の改正と同様に「被保険者証を提出（提示）する」との規定を「電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受ける」に改正することが考えられますが、「電子資格確認等」の意義を明確にするため、これを定義しようとすると、各法律で定義がなされているため、「電子資格確認等（健康保険法第６３条第３項、高齢者の医療の確保に関する法律第６４条第３項、国民健康保険法第３６条第３項・・・に規定する電子資格確認等をいう。）」のような引用の仕方を取らざるを得ません。また、改正法による改正後の高齢者の医療の確保に関する法律第６４条第３項のように「電子資格確認等」の定義規定を具体的に書き下ろして定めることも考えられますが、各法律における定義内容の違い［６］や省令に委任している部分をどのように規定すべきかといった課題があり、現実的な規定方法とはいえません。そもそも、病院・診療所の受診手続を定める規定にどこまで厳格な規定が求められるかといった論点もあることから、各自治体の方針によって様々な規定ぶりとすることが考えられます。以下の整備例では、いくつかの規定パターンを掲げますので、各自治体の現行の規定ぶりや整備方針に応じて、改正後の規定を御検討ください。

　例規改正の施行期日については、改正する例規が対象とする病院・診療所においてオンライン資格確認のための機器の整備等のオンライン資格確認導入の体制が整うタイミングに合わせることが考えられます（改正法の施行日に合わせて例規改正をしなければならないものではありません。）。

ケース１　◯◯市病院事業管理運営規程

　この例規では、「医療保険等」や「被保険者証等」を定義せずに用いています。このため、「電子資格確認等」を詳細な定義を置いた上で用いるような規定に改めることは、バランスを欠くことになります。一方で、定義をしない分、幅のある解釈が可能であり、ラフな書きぶりも許容される素地があるといえますので［７］、そのことを踏まえて、改正内容を検討することになります。

　この場合、考え方によって、改正しないというパターンも含め、次のようなパターンの改正が考えられます。

４　健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（令和２年厚生労働省令第１６１号）による改正前の健康保険法施行規則第５３条、改正法による改正前の国民健康保険法第３６条第３項等

５　改正法による改正後の健康保険法第６３条、改正法による改正後の国民健康保険法第３６条第３項等

６　資格情報の照会先や資格確認を受ける者の呼称について各法律で違いがあります。

７　 そもそも病院・診療所で受診する際に被保険者証等を提出して資格確認を受けなければ保険給付は受けられないということは法定されている事項ですので、病院・診療所の例規の定め方によって保険給付の可否が変わることはなく、該当条文のような規定は、確認的な規定と解されます。このため、そこまで厳格な規定が求められないという考え方ができます。

（１）　改正法による改正後の各法律の規定（＝電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受ける）と同様の規定に改めるべきと考える場合

・パターン①
　「電子資格確認等」に言及するが、「医療保険等」や「被保険者証等」と同様、「電子資格確認等」には定義を置かなくても解釈運用上支障は生じないと考える場合

・パターン②
　資格確認の方法は法定されているため、例規上は当該方法について言及しなくても解釈運用上支障は生じないと考える場合

（２）　改正法による改正後の各法律の規定と同様の規定に改める必要はなく、実際の受診手続と矛盾がなければよいと考える場合

・パターン①
　オンライン資格確認のために個人番号カードを病院が設置するカードリーダーにかざす行為もカードの「提示」と言い得ると考え、被保険者証等と並列に個人番号カードを掲げることとする場合

※　個人番号カードについては、法令文では「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第７項に規定する個人番号カード」のような定め方をするのが本来的であり、また、個人番号カードを被保険者等資格の確認に用いるためには利用者証明用電子証明書が記録されており、かつ、オンライン資格確認のための事前登録手続をする必要があるので、厳密にはそれらの要件を満たした個人番号カードに限定して規定すべきものですが、そこまで厳密に定めずとも解釈運用上支障は生じないと整理し、単に「個人番号カード」としています。

・パターン②
　オンライン資格確認のために個人番号カードを病院が設置するカードリーダーにかざす行為もカードの「提示」と言い得ると考え、また、個人番号カードは「被保険者証等」の「等」に含まれる、あるいは、被保険者資格等の確認ができる個人番号カードも広義の被保険者証、組合員証、加入者証等と言い得ると整理して、現行の規定のままで対応できると考える場合

※　このパターンでは、将来、当該病院・診療所における資格確認の大多数が個人番号カードによるオンライン資格確認によるものとなり、被保険者証等の提示によるものが少数となった場合には、実態になじまない規定ということになると思われますので、そうなった際には改めて改正を検討することになります。

ケース２　◯◯市国民健康保険診療所管理規則

　ケース１と同様に、該当条文では、「各種医療保険」及び「被保険者証」について、厳密な定義をしていませんので、ケース１と同様の改正パターンが考えられます。

（１）　改正法による改正後の各法律の規定（＝電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受ける）と同様の規定に改めるべきと考える場合

・パターン①
　「電子資格確認等」に言及するが、「各種医療保険」や「被保険者証」と同様、「電子資格確認等」には定義を置かなくても解釈運用上支障は生じないと考える場合

※　改正前は、規定の前段、後段で証の提示を定めていますが、改正後は証の提示は規定の後段でしか言及していませんので、「併せて」を削ることとしています。

・パターン②
　資格確認の方法は法定されているため、例規上は当該方法について言及しなくても解釈運用上支障は生じないと考える場合

（２）　改正法による改正後の各法律の規定と同様の規定に改める必要はなく、実際の受診手続と矛盾がなければよいと考える場合

・パターン①
　オンライン資格確認のために個人番号カードを病院が設置するカードリーダーにかざす行為もカードの「提示」と言い得ると考え、被保険者証と並列に個人番号カードを掲げることとする場合

※　ケース１の（２）パターン①と同様、このパターンでは、個人番号カードについては、単に「個人番号カード」とすることでも解釈運用上支障は生じないと整理しています。

・パターン②
　オンライン資格確認のために個人番号カードを病院が設置するカードリーダーにかざす行為もカードの「提示」と言い得ると考え、また、被保険者資格等の確認ができる個人番号カードも「被保険者証」に含まれると整理して、現行の規定のままで対応できると考える場合

※　該当条文については、現在でも、該当条文の「被保険者証」には、国家公務員共済、地方公務員共済の「組合員証」や私学共済の「加入者証」等も含む整理（文理解釈を離れた柔軟な解釈）がなされているものと考えられます。ただし、このパターンでは、将来、当該病院・診療所における資格確認の大多数が個人番号カードによるオンライン資格確認によるものとなり、被保険者証の提示によるものが少数となった場合には、実態になじまない規定ということになると思われますので、そうなった際には改めて改正を検討することになります。

　公立病院・診療所の例規以外でも、医療費助成の例規などでは、病院・診療所における資格確認手続について言及する規定が定められている場合があります。この場合の例規整備も、公立病院・診療所の例規と同様に考えられます。ただし、その改正時期は、特定の病院・診療所における資格確認手続について定めるものではないので、オンライン資格確認の運用開始時期（令和３年３月）に合わせて行うことになります。

ケース３　◯◯市子ども医療費助成規則

　この例規では、「医療保険各法」や「医療機関等」、「被保険者証等」などについて定義をした上で用いています（後掲の参考条文参照）。このため、ケース１、ケース２の例規に比べ、丁寧な書きぶりをする必要があります。該当条文については、次の理由から改正すべきとの判断に傾きますが、この例規では、「医療保険各法の規定による療養の給付、入院時食事療養費・・・」（第２条第４号）や、「医療保険各法・・・の規定により子どもの保護者が負担すべき額」（第５条第１項）、「医療保険各法の規定による附加給付」（第５条第３項）などとあるように、各法律の条項を具体的に引用する形で用語の定義や根拠を示すような厳格な書きぶりはとられていないことから、これらの規定と同等の書きぶりをすればよいことになります。この場合、例えば、次表のような規定に改めることが考えられます。

・「被保険者証等」については、「医療保険各法による被保険者証、組合員証又は加入者証（以下「被保険者証等」という。）」としており（第６条第２項）、文理上、個人番号カードはこれには該当しないこと。

・現在の規定のままでも、個人番号カードによりオンライン資格確認を受けた場合には、第９条第１項所定の要件を満たさないため同項の方法による医療費助成は行わないという解釈・運用が行われることにはならないが（同項は、医療費助成は医療保険各法による保険給付があることを前提としているため、医療保険の資格確認を必須とする趣旨で「被保険者証等を提示した場合」としているものであり、個人番号カードによりオンライン資格確認を受けた場合を排除する意図はなく、そのような場合に対して要件に文理上該当しないことのみをもって同項の方法による助成を行わないこととするのは不適切な解釈・運用になると考えられます。）、助成の可否に関わる規定なので、規定の文言と実際の運用との間に矛盾のないようにしておくのが適当といえること。

※　一般に、被保険者等資格の呼称としては「被保険者」や「被扶養者」のほかに、「組合員」（国家公務員共済、地方公務員共済）や「加入者」（私学共済）も考えられますが、この例規に定める医療費助成は、子ども（出生の日から満１５歳に達した日以後の最初の３月３１日までの間にある者）を対象としているため、「被保険者又は被扶養者」で必要なものは言い尽くせています（この例規の第３条第２号とも整合します。）。

■◯◯市子ども医療費助成規則　参考条文

なお、ケース３の例規には、次のような規定も定められていますが、これは、病院・診療所において医療保険の資格確認のために被保険者証等の提示を求める文脈ではなく、医療費助成を受けるための役所に対する手続として被保険者証等（写し）の提出を求める文脈の規定です。オンライン資格確認は、病院・診療所や薬局で被保険者等資格を確認する際に行われるものですので、このような規定についてはオンライン資格確認導入に伴う改正の検討は不要です。