┌────┐                                                  　         
 │ 収  入 │　　　　　　　                                               
 │ 印  紙 │　　　　　　　和解の調書記載申立書                           
 │(2000円)│                                                             
 └────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○地方裁判所第○刑事部　御中

　　　　　　　　　　申立人ら代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　立　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　立　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　東京都××区△△丁目○○番○号□□ビル○階
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      申立人ら代理人弁護士　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００

刑事被告事件の表示　平成　　年（わ）第　　号　傷害被告事件

第１　申立ての趣旨
　　　申立人らの間において，上記刑事被告事件に係る被害についての争いを含む民事上の争いについて合意が成立したことから，同合意を公判調書へ記載することを求める。
第２　民事上の争いの表示
　　　申立人〇〇〇〇は，平成〇年〇月〇日，〇〇県……所在の〇〇〇において，申立人××××に対し，その顔面を殴打するなどの暴行を加え，加療１か月を要する傷害を与え，その結果，治療費等を含む〇〇万円の損害が生じた。
第３　申立てに係る合意事項
　１　申立人〇〇〇〇は，申立人××××に対し，上記損害の賠償金として〇〇万円の支払義務があることを認め，これを，平成〇年〇月〇日限り，持参又は送金の方法によって支払う。
　２  申立人らは，申立人らの間に，前項に定めるほか，何らの債権債務がないことを相互に確認する。
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
１　委任状      　１通