平成　　年（損）第○○○号　刑事損害賠償命令事件
審理終結の日　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　

〇〇県〇〇市・・・・・
　　　　　　　　　　申     立　　 人 　　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同代理人弁護士　　　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
〇〇県〇〇市・・・・・
　　　　　　　　　　相　　 手　　　方　　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同代理人弁護士　　　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　

　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　　１　相手方は，申立人に対し，○○○万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
　　　　　　　２　申立人のその余の請求を棄却する。
　　　　　　　３　手続費用はこれを○分し，その○を申立人の負担とし，その余は相手方の負担とする。
　　　　　　　４　この決定は，１項に限り，仮に執行することができる。

　　　　　　　　請求の趣旨及び当事者の主張の要旨
第１　請求の趣旨
　　　相手方は，申立人に対し，○○万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
第２　当事者の主張の要旨
　１　申立人
　　　刑事損害賠償命令申立書及び主張補充書記載のとおり
　２　相手方
　　　答弁書及び第１主張書面記載のとおり

　　　　　　　　　　　　理 由 の 要 旨
（以下で掲げる証拠番号等は，本手続において取り調べた刑事記録中の所掌の番号及び新たに提出された書証に付された番号等である。）
第１　認容されるべき損害の額
　１　物的損害　○○万円
　　　申立人は，相手方から現金○○万円を奪い取られ，上記損害を被った（甲１，公判供述調書）。
　２　慰謝料額　○○万円
　　　申立人は，……と主張するが，…………。
　　　そうすると，本件犯罪に伴う慰謝料として○○万円を認めるのが相当である。
第２　結論
　　　以上の次第であるので，申立人の請求は，○○○万円及びこれに対する平成　　年月　　日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるが，その余については理由がないので，主文のとおり決定する。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○地方裁判所第○刑事部

　　　　　　　　裁判長裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印