平成　　年（損）第○○○号　刑事損害賠償命令事件
審理終結の日　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　

〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　申     立　　 人 　　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同代理人弁護士　　　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　相　　 手　　　方　　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同代理人弁護士　　　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　

　頭書事件について，当裁判所は，申立人の請求を相当と認め，次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　　１　相手方は，申立人に対し，○○万円を支払え。
　　　　　　　２　手続費用は，相手方の負担とする。
　　　　　　　３　この決定は，仮に執行することができる。

　　　　　　　　請求の趣旨及び当事者の主張の要旨
第１　請求の趣旨
　　　主文と同旨
第２　当事者の主張の要旨
　１　申立人
　　　刑事損害賠償命令申立書及び主張補充書記載のとおり
　２　相手方
　　　答弁書及び第１主張書面記載のとおり

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○地方裁判所第○刑事部

　　　　　　　　裁判長裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印