┌────┐                                                  　         
 │収  　入│　　　　　　　                                               
 │印  　紙│　　　　　　刑事損害賠償命令申立書                         
 │(2000円)│                                                            
 └────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○地方裁判所第○刑事部　御中

　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　立　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　東京都××区△△丁目○○番○号□□ビル○階
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同申立人代理人弁護士　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……　　○○拘置所収容中
　　　　　　　　　　　相手方（被告人）　　　○　　　○　　　○　　　○

刑事被告事件の表示　平成　　年（わ）第　　号　殺人被告事件

第１　請求の趣旨
　１　相手方は，申立人に対し，○○万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
　２　手続費用は相手方の負担とする。
　との決定及び仮執行の宣言を求める。
第２　刑事被告事件に係る訴因として特定された事実その他請求を特定するに足りる事実
　　　平成　　年　　月　　日付け起訴状記載の公訴事実第１の事実
第３　損害額の内訳
　１　治療費　　　　　　　　　　　　　　　　○○万円
　２　通院交通費（１日○万円×○○日）　　　○○万円
　３　通院慰謝料　　　　　　　　　　　　　○○○万円
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
　１　申立書副本　　１通
　２　委任状      　１通