平成　　年（サ）第　　号　意思表示の公示送達申立て事件
申　立　人　　〇　　〇　　〇　　〇
相　手　方　　〇　　〇　　〇　　〇
   　　     　　　　　  意思表示到達の証明申請書

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　御中

　　　　　　　　　　　　　申請人（申立人）代理人
　　　　　　　　　　　　　　　　　弁　護　士　　〇　　〇　　〇　　〇

　頭書事件について，別紙通知書記載の意思表示が，平成〇年〇月〇日相手方に到達したことの証明をされたく，申請いたします。