平成  年(サ)第  号 意思表示の公示送達申立て事件 ┌───┐ 申 立 人  〇  〇  〇  〇 │収 入│ 相 手 方  〇  〇  〇  〇 │印 紙│ │150円 │         意思表示到達の証明申請書  └───┘                平成  年  月  日  〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係 御中              申請人(申立人)代理人                  弁 護 士  〇  〇  〇  〇 印  頭書事件について,別紙通知書記載の意思表示が,平成〇年〇月〇日相手方に到達したことの証明をされたく,申請いたします。              受     書    上記到達証明書正に1通お受けいたしました。        平成  年  月  日   〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係  御中    申立人代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印