平成　　年（サ）第　　号　
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　申     立　　 人 　　   ○　　　山　　　×　　　夫　
　　　　住居所不明（最後の住所　〇〇県〇〇市……）
　　　　　　　　　　相　　 手　　 方        ×　　　川　　　○　　　子 
　上記当事者間の意思表示の公示送達申立て事件について，当裁判所は，申立てを相当と認め，次のとおり決定する。　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　　本件申立てを許可する。
　　平成　　年　　月　　日
　　　　〇〇簡易裁判所
　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印