┌────┐                                                  　　　　　　
 │ 収   入│　　                                                         
 │ 印   紙│　　　　　　意思表示の公示送達申立書                       
 │(1000円)│                                                            
 └────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○簡易裁判所　御中

　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　立　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　住居所不明（最後の住所　〇〇県……）
　　　　　　　　　　　相　　手　　方　　　　○　　　○　　　○　　　○
賃貸借契約の解除の意思表示の公示送達申立て事件
第１　申立の趣旨
　　　申立人から相手方に対する別紙通知書記載の意思表示を公示送達の方法により送達することを求める。
第２　申立の理由
　１　申立人は，相手方との間で，別紙物件目録記載の建物を賃貸するとの契約を締結し，同契約に基づき，相手方に同建物を引き渡した。
　２　しかしながら，相手方は，上記建物の賃料の支払を一度もしないまま，所在不明となり，３年が経過した。
　３　以上の経緯から，申立人から相手方に対する別紙通知書記載の意思表示を公示送達の方法により送達することを求める。
　　　　　　　　　　　　証　　拠　　方　　法
　１　調査報告書　　
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
　１　通知書　　　　原本及び写し各１通
　２　調査報告書　　　　　　　　　１通

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
（別紙）   　　    　　　　通　　知　　書
                              　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　（最後の住所）　〇〇県……
　　　　　　　　　　被　通　知　人　　×　　山　　○　　夫　殿
　　　　〒〇〇〇－〇〇〇〇　○○県○○市……
　　　　　　　　　　通　　知　　人　　○　　山　　×　　子  印

１　通知人は，被通知人との間で，別紙物件目録記載の建物を賃貸するとの契約を締結し，同契約に基づき，被通知人に同建物を引き渡した。
２　しかしながら，被通知人は，上記建物の賃料の支払を一度もしないまま，所在不明となり，３年が経過した。
３　そこで，通知人は，被通知人に対し，上記賃貸借契約を解除することを通知する。