申　立　人　　〇　　〇　　〇　　〇
        　　　　               　　　　相　手　方　　〇　　〇　　〇　　〇
   上記当事者間の〇〇請求和解申立て事件について，訴え提起前の和解をする管轄裁判所を〇〇簡易裁判所とすることに合意する。

　平成　　年　　月　　日

　　　　〇〇県…………
　　　　　　　　　　　申　立　人　　〇　　〇　　〇　　〇　印
　　　　〇〇県…………
　　　　　　　　　　　相　手　方　　〇　　〇　　〇　　〇　印