┌────┐                                                  　　　　　　
 │収  　入│　　                                                         
 │印  　紙│　　　　　　訴え提起前の和解申立書                         
 │(2000円)│                                                             
 └────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○簡易裁判所　御中

　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　　立　　　人　　株 式 会 社 ○  ○  ○  ○
　　　　　　　　　　　同代表者代表取締役　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　　手　　　方　　○　　　○　　　○　　　○

建物明渡請求和解申立て事件
第１　請求の趣旨
　    相手方は，申立人に対し，別紙物件目録記載の建物を明け渡せ。
    との和解を求める。
第２　請求の原因及び争いの実情
  １　申立人は，別紙物件目録記載の建物を所有している。
  ２　相手方は，何の権原もなく，上記建物を不法に占有している。
  ３　申立人と相手方との交渉の結果，別紙和解条項案記載のとおり和解が成立する見込みがついたので，御庁の和解勧告を求める次第である。
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
  １　申立書副本　　　　　　　　　　　　　１通
  ２　建物登記簿謄本　　　　　　　　　　　１通
  ３　資格証明書　　　　　　　　　　　　　１通
  ４　委任状　                        　　１通

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（別紙） 　　　　　　　　和　解　条　項　案
  １　相手方は，申立人に対し，別紙物件目録記載の建物を，平成　　年　　月　　日までに明け渡す。
  ２　相手方は，上記債務を信義に従い誠実にこれを行う。
  ３  申立人と相手方は，申立人と相手方との間には本和解条項に定めるほか何らの債権債務のないことを相互に確認する。
  ４　和解費用は各自の負担とする。

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（別紙）　　　　　　　　物　　件　　目　　録
  １  所　　在　　　〇〇県……
  ２　家屋番号      〇〇〇
  ３　種　　類 　　 店　舗
  ４　構　　造　　　木造平家建
  ５　床 面 積　　　〇〇．〇〇㎡