平成　　年(ﾉ)第　　号　〇〇請求調停申立て事件             ┌───┐    
申　立　人　　〇　　〇　　〇　　〇                        │収  入│    
相　手　方　　〇　　〇　　〇　　〇                        │印  紙│    
                                                          │300円 │    
   　　     　　　　  調停不成立等証明申請書              └───┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　御中

　　　　　　　　　　　　　申請人（申立人）代理人
　　　　　　　　　　　　　　　　　弁　護　士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件について，下記の事項のとおりであることの証明をされたく，申請いたします。
                                記
　　１　調停申立書貼用印紙額　　　　　　　　　　　円
　　２　調停不成立の日　　　　平成　　年　　月　　日　

　　　             　　　      請　　　　　書
　　　上記証明書正に１通お請けいたしました。

                                   　 　　 　　平成　　年　　月　　日
　　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　　御中

                　　　    申立人代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印