平成  年(ノ)第  号 〇〇調停事件 ┌───┐ 申 立 人  〇  〇  〇  〇 │収 入│ 相 手 方  〇  〇  〇  〇 │印 紙│ │500円 │          代 理 人 許 可 申 請 書 └───┘                平成  年  月  日  〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係 御中                  申 立 人  〇  〇  〇  〇 印  頭書事件について,申立人が病気で出頭できず,かつ,下記の者が事件の内容について詳しいため,下記の者を代理人とすることを許可されたく,申請いたします。 記  住  所     〒○○○-○○○○            〇〇県……  氏  名     ○   ○   ○   ○  電話番号     03-0000-0000  申請人との関係  妻                添  付  書  類 1 戸籍謄本   1通 2 委 任 状   1通 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――   委   任   状  私は,下記の者を代理人と定め,〇〇簡易裁判所平成  年(ノ)第  号 〇〇調停事件について,次の権限を委任します。 1 調停成立の合意,調停申立ての取下げ,調停委員会の定める調停条項に服する旨の合意をすることを含め,調停の手続に関する一切の権限                  申 立 人  〇  〇  〇  〇 印 記      住  所     〒○○○-○○○○                〇〇県……      氏  名     ○   ○   ○   ○