命　　　　　令
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　申立人（債権者） 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　相手方（債務者） 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
  上記当事者間の平成　　年(ﾕ)第　　号〇〇調停事件について，申立人は調停前の措置を申し立てた。
　当裁判所は，特にその必要があるものと認め，次のように命令する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　相手方は上記調停事件の終了に至るまで別紙物件目録記載の建物を第三者に賃貸したり使用させたりしてはならない。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○簡易裁判所

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

（注意）相手方及び利害関係人が正当な事由なくこの命令に従わないときは，１０万円以下の過料に処せられることがある。