調停前の措置命令申立書                                                                                     
             　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○簡易裁判所民事第○室〇係　御中

　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○ 印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　立　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　東京都××区△△丁目○○番○号□□ビル○階
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士　　　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　手　　方　　　　○　　　○　　　○　　　○
第１　申立ての趣旨
　　　相手方は〇〇簡易裁判所平成　　年(ﾉ)第　　号〇〇調停事件の終了に至るまで別紙物件目録記載の建物を第三者に賃貸したり使用させたりしてはならない。
　　との措置を求める。
第２　申立の理由
  １　申立人は，別紙物件目録記載の建物を所有している。
  ２　相手方は，何の権原もなく，上記建物を不法に占有している。
  ３　そこで，申立人は，前記調停事件の終了に至るまで，……をさせたりしてはならないとの調停前の措置命令の申立てをする。
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
  １　陳述書　　　　　　　　　　　　　１通