平成　　年(ﾕ)第　　号　〇〇事件
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　申　　　立　　　人 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　相　　　手　　　方 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
  当裁判所は，民事調停委員の意見を聴いたうえ，当事者間の衡平を考慮し，一切の事情を勘案して本件解決のために相当であると認め，民事調停法１７条に基づき主文のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
            １　申立人は，相手方に対し，申立人が平成　　年　　月　　日相手方から借り受けた　　万円の残元金として　　万円の支払義務があることを認める。
            ２　申立人は，相手方に対し，前項の金員を，平成　　年　　月から平成　　年　　月まで毎月末日限り１か月　　万円に分割して，相手方に持参又は送金して支払う。
          　３　当事者は，本件に関し，主文掲記の条項に定める以外に何らの債権債務のないことを相互に確認する。
            ４　調停費用は各自の負担とする。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○簡易裁判所
　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  
（本決定の告知を受けた日から２週間以内に当事者から異議の申立てがあったときは，本決定はその効力を失う。）