平成　　年(ﾕ)第　　号　〇〇事件
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　申　　　立　　　人 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　相　　　手　　　方 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
  上記当事者間の債務弁済協定調停事件について，当裁判所は，民事調停委員×川×子，同△山△夫の意見を聴いたうえ，次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
            １　申立人は，相手方に対し，申立人が平成　　年　　月　　日相手方から借り受けた　　万円の残元金として　　万円の支払義務があることを認める。
            ２　申立人は，相手方に対し，前項の金員を，平成　　年　　月から平成　　年　　月まで毎月末日限り１か月　　万円に分割して，相手方に持参又は送金して支払う。
            ３　当事者は，本件に関し，主文掲記の条項に定める以外に何らの債権債務のないことを相互に確認する。
            ４　調停費用は各自の負担とする。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
  １　申立ての趣旨
　    申立人は，相手方から，主文１項掲記の金員を借り受けたものであるが，その支払方法の協定を求めた。
  ２　当裁判所の判断
　    申立人の提出資料によると，申立人が相手方から平成　　年　　月　　日に〇〇万円を借り受け，平成　　年　　月　　日にその弁済期が経過したことが認められる。
　    申立人の資力等を勘案すると，主文掲記の条項により解決するのが相当である。
      よって，民事調停法１７条に基づき，主文のとおり調停に代わる決定をする。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○簡易裁判所

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  
（本決定の告知を受けた日から２週間以内に当事者から異議の申立てがあったときは，本決定はその効力を失う。）