平成  年(特ノ)第  号 特定調停事件                平成  年  月  日  〇〇簡易裁判所民事第○室〇係 御中             申立人代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印             相手方代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印         調停委員会が定める和解条項の申立書                  申 立 人  ○   〇   〇   〇                  相 手 方  ○   〇   〇   〇  上記当事者間の頭書事件について,当事者双方は,特定債務等の調整の促進のための特定調停に関する法律17条による調停委員会が定める調停条項に服する旨の合意をしたので,共同により申し立てる。