平成　　年(特ノ)第　　号　特定調停事件
申立人　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
相手方　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　　　　調 停 条 項 案 の 受 諾 書

　上記当事者間の頭書事件について，相手方は，平成〇年〇月〇日付けで調停委員会から提示された和解条項案を受諾する。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　相手方代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　〇〇簡易裁判所民事第○室〇係　御中