平成　　年(特ﾉ)第　　号　〇〇調停申立て事件　
申　立　人　　〇　　〇　　〇　　〇
相　手　方　　〇　　〇　　〇　　〇
   　　     　　　　　  異　議　申　立　書

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　御　中

　　　　　　　　　　　　　相手方代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の頭書事件について，平成　　年　　月　　日にされた調停に代わる決定に対し，不服があるので異議の申立てをする。