平成　　年(特ﾉ)第　　号　〇〇調停申立て事件
申　立　人　　〇　　〇　　〇　　〇
相　手　方　　〇　　〇　　〇　　〇
   　　     　　　　　  調停申立て受理証明申請書

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　御　中

　　　　　　　　　　　　　申請人（申立人）代理人
　　　　　　　　　　　　　　　　　弁　護　士　　〇　　〇　　〇　　〇

　頭書事件について，申立人が御庁に調停を申し立て，平成　　年　　月　　日に受理され，現在係属中であることの証明をされたく，申請いたします。