平成　　年(特ﾉ)第　　号　〇〇調停申立て事件               ┌───┐    
申　立　人　　〇　　〇　　〇　　〇                        │収  入│    
相　手　方　　〇　　〇　　〇　　〇                        │印  紙│    
                                                          │150円 │    
   　　     　　　　　  調停申立て受理証明申請書          └───┘    

　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　御中

　　　　　　　　　　　　　申請人（申立人）代理人
　　　　　　　　　　　　　　　　　弁　護　士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　頭書事件について，申立人が御庁に調停を申し立て，平成　　年　　月　　日に受理され，現在係属中であることの証明をされたく，申請いたします。
　　　　
　　　             　　　      受　　　　　書

　　　上記受理証明書正に１通お受けいたしました。

                                   　 　　 　　平成　　年　　月　　日
　　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　　御中

                　　　     申立人代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印