特定債務者の資料等
  １　申立人の氏名　　　
　　おつやまたろう　　　
　　乙　山　太　郎
　
  ２　申立人の生活状況
    (1)  職業（業種・担当等）　　裁判所職員　　
　　　　勤務先名称              東京簡易裁判所
  　　　勤務期間                〇年〇か月
    (2)  月収（手取り）　　〇〇万円
　　　　給料日　　　　　　毎月１５日

  ３  申立人の資産・負債
    (1)  資産
　　　　別紙物件目録記載の土地及び自動車
    (2)  その他の財産の状況
　　　　別紙債権目録記載の預貯金，株式及び生命保険金（解約返戻金）
    (3)  負債
　　　　紛争の要点２及び関係権利者一覧表のとおり

  ４　家族の状況（申立人と生計を同一とする者）                           
  │  氏　　名  │ 続　柄│　　 職　　　業   │ 月収（手取）│ 同居・別居│ 
  │            │       │                  │           円│   同居    │ 
  │            │       │                  │             │           │ 
  │            │       │                  │             │           │
 
  ５　その他返済額等について参考になる事項

  ６　返済についての希望
　　　毎月〇万円程度であれば返済可能である。