┌───┐                                                  　　　　　　
 │収　入│　　                                                         
 │印　紙│　　　　　　特　定　調　停　申　立　書                       
 │ 500円│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○簡易裁判所　御中

　特定調停手続により調停を行うことを求めます。

　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　　立　　　人　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士  　　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３−００００−００００
                                  ＦＡＸ  ０３−００００−００００
　〒○○○−○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　　手　　　方　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　同代表者代表取締役　　○　　　○　　　○　　　○

　調停事項の価額　　１０万円
　貼用印紙額　　　　５００円
　予納郵便切手　　　１４５０円
第１　申立ての趣旨
　債務額を確定したうえ債務支払方法を協定したい。
第２　紛争の要点
  １　申立人は，相手方から，平成〇年〇月〇日，　　万円を借り受けた。
  ２　申立人は，他の貸金業者からも借入れを重ね，現在の総債務額は５００万円を上回る。
  ３　よって，申立人は，相手方に対する債務額を確定したうえ債務支払方法を協定する調停を行うことを求める。
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
  １　申立書副本　　　　　　　　　　　　　　１通
  ２　委任状　　　　　　　　　　　　　　　　１通
  ３　資格証明書　　　　　　　　　　　　　　１通
　４　特定債務者の資料等　　　　　　　　　　１通
　５　関係権利者一覧表　　　　　　　　　　　１通