┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　　　　調　停　申　立　書                             
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○簡易裁判所　御中

　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　立　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士　　　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　手　　方　　　　○　　　○　　　○　　　○

売買代金等請求調停申立て事件
　調停事項の価額　　○○○万円
　貼用印紙額　　　　○万○○○○円
　予納郵便切手　　　〇〇円
第１　申立ての趣旨
    　相手方は，申立人に対し，　　万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
　　との調停を求める。
第２　紛争の要点
  １　申立人は，相手方に対し，平成〇年〇月〇日，別紙物件目録記載の各動産を合計　　万円で売った。
  ２　よって，申立人は，相手方に対し，上記売買契約に基づき，　　万円及びこれに対する弁済期の翌日である平成　　年　　月　　日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
  １　申立書副本　　　　　　　　　　　　　　１通
  ２　委任状　　　　　　　　　　　　　　　　１通