平成　　年　　月　　日判決言渡　同日原本領収　裁判所書記官　
平成　　年(ワ)第　　号　〇〇請求事件
口頭弁論終結日　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　判　　　　　決
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　原　　　　　　　告 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　被　　　　　　　告 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　１　〇〇簡易裁判所平成　　年(ﾛ)第　　号立替金請求事件の仮執行宣言付支払督促を認可する。
　　　　　　２　督促異議申立て後の訴訟費用は被告の負担とする。
　　　　　　　　　　　　事　　　　　実
第１　当事者の求める裁判
  １　請求の趣旨
　　　主文同旨
  ２　請求の趣旨に対する答弁
    (1)　主文掲記の仮執行宣言付支払督促を取り消す。
    (2)　原告の請求を棄却する。
    (3)　訴訟費用は原告の負担とする。
第２　当事者の主張
  １　請求原因
    (1)　原告は……
  ２　請求原因に対する認否
　　　全て否認する。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
  １　…………
  ２　以上の次第で，原告の被告に対する請求は理由があるからこれを認容すべきところ，これと符合する主文１項掲記の仮執行宣言付支払督促は相当であるからこれを認可することとし，督促異議申立て後の訴訟費用の負担につき民訴法６１条を適用して，主文のとおり判決する。

　　　　○○地方裁判所

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印