┌──―─┐                                                  　　　　　　
 │収  　入│　　                                                         
 │印 　 紙│　　　　　　　執 行 停 止 の 申 立 て                               
 │(500円) │                                                             
 └──―─┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○簡易裁判所民事第○室〇係　御中

　　　　　　　　　　　申立人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　申　　立　　人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士　　　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　手　　方　　　　○　　　○　　　○　　　○

第１　申立ての趣旨
　　　申立人と相手方との間の〇〇簡易裁判所平成　　年(ﾛ)第　　号〇〇請求事件の仮執行宣言を付した支払督促に基づく強制執行は，本案訴訟（平成　　年(ワ)第　　号　訴額〇〇〇円）についての判決があるまでこれを停止するとの裁判を求める。
第２　申立の理由
  １　申立人は，……であり，相手方は，……である。
  ２　よって，申立人は，申立ての趣旨記載のとおり，強制執行の停止の裁判を求める。
　　　　　　　　　　　　疎　　明　　方　　法
  １　疎甲１号証　　〇〇〇〇
  ２　疎甲２号証　　〇〇〇〇
　　　　　　　　　　　　附　　属　　書　　類
  １　疎甲１ないし〇号証（写し）　　　　　各１通
  ２　委任状　　　　　　　　　　　　　　　　１通