平成  年(ロ)第  号 〇〇事件  債 権 者  〇  〇  〇  〇 債 務 者  〇  〇  〇  〇         支 払 督 促 異 議 申 立 書                平成  年  月  日  〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係 御中              債務者代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印               住所 〒○○○-○○○○                    東京都××区△△丁目○○番○号                    ○○法律事務所(送達場所)                    電 話 03-0000-0000   FAX 03-0000-0000  頭書事件についてされた平成  年  月  日付け(仮執行宣言付)支払督促は不服であるから,異議を申し立てる。