平成　　年(ﾛ)第　　号　〇〇事件　
債権者　　〇　　〇　　〇　　〇
債務者　　〇　　〇　　〇　　〇
　　　　　　　　　　　更　正　処　分　申　立　書

　上記当事者間の頭書事件について平成　　年　　月　　日に発付された支払督促の請求の趣旨において「〇〇〇」とあるのは明白な誤記であるから，「×××」と更正されたく申し立てる。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　債権者代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　〇〇簡易裁判所　裁判所書記官　殿