平成　　年(ﾛ)第　　号支払督促申立て事件
　　　　　　　　　　　　還　付　処　分　　　

　　　　　　　　　　　申立人（原告） 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　　同代理人弁護士 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　

　民事訴訟費用等に関する法律９条５項による手数料還付の申立てについて，申立てを理由ありと認め，申立人に対し，〇〇円を還付する。

　   平成〇年〇月〇日

　　　　○○簡易裁判所支払督促係

　　　　　　　　　　　裁判所書記官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印