支 払 督 促 申 立 書 却 下 処 分
　　　　　　　　　　　　　　　　　債 権 者　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　債 務 者  　○　　　〇　　　〇　　　〇
  上記当事者の当庁平成　　年(ﾛ)第　　号〇〇請求支払督促申立て事件について，債権者に対し，平成　　年　　月　　日までに下記事項の欠缺を補正すべき催告をしたところ，債権者はその期間内に補正をしない。
　よって，民事訴訟法３８４条，１３７条２項により本件支払督促申立書を却下する。
　　　　　　　　　　　記
　１　………………。
　２　………………。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○簡易裁判所

　　　　　　　　　　　裁判所書記官　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印