平成　　年(ﾛ)第　　号　
　　　　　　　　　　　　支　払　督　促

　　　当事者の表示並びに請求の趣旨及び原因は，別紙記載のとおり
　　
  債務者は，債権者に対し，請求の趣旨記載の金額を支払え。
　債務者がこの支払督促の送達を受けた日から２週間以内に督促異議の申立てをしないときは，債権者の申立てによって仮執行の宣言をする。


　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○簡易裁判所

　　　　　　　　　　　裁判所書記官　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印