仮 執 行 宣 言 の 申 立 て
　　　　　　　　　　　　　　　　　申 立 人　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　相 手 方  　○　　　〇　　　〇　　　〇


　　　　　　　                     　　　　 　　平成　　年　　月　　日
　〇〇簡易裁判所　裁判所書記官　殿

　　　　　　　　申立人（債権者）代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　上記当事者間の御庁平成　　年(ﾛ)第　　号支払督促申立て事件について，債務者は，平成　　年　　月　　日支払督促の送達を受けながら，法定の期間内に督促異議の申立てをなさず，また，債務の支払もしない。そこで，下記の金員１及び２につき仮執行の宣言を求める。
　　　　　　　　　　記
 １　支払督促の請求の趣旨記載の金額 
 ２　仮執行宣言手続費用    １１４０円
　　（内訳）
　　　　仮執行宣言付支払督促正本送達費用　１１４０円