支　払　督　促　取　下　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　債 権 者　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　債 務 者  　○　　　〇　　　〇　　　〇

　上記当事者間の平成　　年(ﾛ)第　　号支払督促申立て事件について，債権者は，本申立てを取り下げます。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　債権者代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印

　　〇〇簡易裁判所　裁判所書記官　殿