┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　　　　支 払 督 促 申 立 書                           
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　○○簡易裁判所　裁判所書記官　殿

　　　　　　申立人（債権者）代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　　売買代金請求事件

　当事者の表示　　　　　別紙当事者目録記載のとおり
　請求の趣旨及び原因　　別紙請求の趣旨及び原因記載のとおり

　「債務者らは，債権者に対し，連帯して，請求の趣旨記載の金額を支払え」との支払督促を求める。

　　申立て手続費用　　〇〇円
　　　内　訳　申立て手数料（印紙）　　　　　　　　　　　〇〇円
　　　　　　　支払督促正本送達費用（郵便切手）　　　２０１０円
　　　　　　　支払督促発付通知費用　　　　　　　　　　　８０円
　　　　　　　申立書作成及び提出費用  　　　　　　　　８００円
　　　　　　　資格証明書手数料　　　　　　　　　　　１１６０円

価　　額　　　　〇〇円
貼用印紙　　　　〇〇円
郵便切手　　　　〇〇円
葉　　書　　　　　２枚
　　　　　　　　　　　　添　付　書　類
  １　資格証明書　　　　　　１通
  ２　委任状　　　　　　　　１通

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（別紙） 　　           当 事 者 目 録
　〒〇〇〇－〇〇〇〇　○○県○○市……（送達場所）
　　　　　　　債権者　　株式会社〇〇
              代表者代表取締役　〇〇〇〇
　　　　　　　（電話：　〇〇-〇〇〇－〇〇〇〇）
　　　　　　　（ＦＡＸ：〇〇-〇〇〇－〇〇〇〇）
　〒〇〇〇－〇〇〇〇　○○県○○市……
　　　　　　　債務者　　××××
　　　　　　　（電話：　〇〇-〇〇〇－〇〇〇〇）
　　　　　　　（ＦＡＸ：〇〇-〇〇〇－〇〇〇〇）
　〒〇〇〇－〇〇〇〇　○○県○○市……
　　　　　　　債務者　　〇〇〇〇
　　　　　　　（電話：　〇〇-〇〇〇－〇〇〇〇）
　　　　　　　（ＦＡＸ：〇〇-〇〇〇－〇〇〇〇）

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（別紙） 　　           請求の趣旨及び原因
請求の趣旨
  １　〇〇万円
  ２　上記金額に対する支払督促送達の日の翌日から支払済みまで年５分の割合による遅延損害金
  ３　〇〇円（申立て手続費用）　　
請求の原因
  １　契約の日　   平成　　年　　月　　日
  ２　契約内容     債務者××××は，債権者から購入した別紙物件目録記載の土地の代金　　万円を平成　　年　　月　　日までに支払う。
  ３　連帯保証人　　債務者〇〇〇〇