平成　　年　　月　　日判決言渡　同日原本領収　裁判所書記官　
平成　　年(少コ)第　　号　〇〇請求事件
口頭弁論終結日　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　少額訴訟判決　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　原　　　　　　　告 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　被　　　　　　　告 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　１　被告は，原告に対し，　　万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
　　　　　　２　訴訟費用は被告の負担とする。
　　　　　　３　この判決は仮に執行することができる。
　　　　　　　　　　　　事実及び理由
　　証拠によると，原告が主張する事実を認めることができる。

　　　　○○簡易裁判所

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印