┌───┐        │収 入│   │ │       訴         状 │印 紙│ └───┘                  平成  年  月  日  ○○簡易裁判所 御中            原告代理人弁護士   ○   ○   ○   ○ 印  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            原     告    ○   ○   ○   ○ 〒○○○-○○○○ 〇〇県……                  ○○法律事務所(送達場所) 同訴訟代理人弁護士  ○   ○   ○   ○                  電 話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            被     告    ○   ○   ○   ○ 売買代金等請求事件  訴訟物の価額  ○○○万円  貼用印紙額 ○万○○○○円  本件につき,少額訴訟による審理及び裁判を求める。  原告が,御庁において,本年,少額訴訟による審理及び裁判を求めた回数は9回である。 第1 請求の趣旨 1 被告は,原告に対し,  万円及びこれに対する平成  年  月  日から支払済みまで年5分の割合による金員を支払え。 2 訴訟費用は被告の負担とする。  との判決並びに仮執行宣言を求める。 第2 紛争の要点(請求の原因) 1 原告は,……であり,被告は,……である。 2 原告は,被告に対し,……。 3 よって,原告は,被告に対し,本件契約に基づき,  万円及びこれに対する訴状送達の日の翌日から支払済みまで民法所定の年5分の割合による遅延損害金の支払を求める。             証  拠  方  法 1 甲1号証 ○○○○ 2 甲2号証 ○○○○             附  属  書  類 1 訴状副本              1通 2 甲1ないし○号証(写し)     各1通 3 訴訟委任状             1通