平成　　年(ﾊ)第　　号　〇〇請求事件
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定　　
        〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　原　　　　　　　告 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
        〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　被　　　　　　　告 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
  上記当事者間の頭書事件について，当裁判所は，次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　１　被告は，原告に対し，被告が平成　　年　　月　　日原告から借り受けた　　万円の残元金として　　万円の支払義務があることを認める。
            ２　被告は，原告に対し，前項の金員を，平成　　年　　月から同年　　月まで毎月末日限り１か月　　万円に分割して，原告に持参又は送金して支払う。
            ３　原告は，その余の請求を放棄する。
            ４　原告と被告は，原告と被告との間には，本件に関し，この条項に定めるほか，何らの債権債務のないことを相互に確認する。
            ５　訴訟費用は各自の負担とする。
　　　　　　　　　　　　請 求 の 表 示
　原告の被告に対する原被告間の金銭消費貸借契約に基づく残元金　　万円及びこれに対する平成　　年　　月　　日から支払済みまでの遅延損害金の支払請求　
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
　当裁判所は，被告の資力その他の事情を考慮して相当であると認めるので，原告の意見を聴き，民訴法２７５条の２に基づいて，主文のとおり和解に代わる決定をする。

　　平成　　年　　月　　日

　　　　○○簡易裁判所

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

（注意事項：本決定の告知を受けた日から２週間以内に当事者から異議の申立てがあったときは，本決定はその効力を失う。適法な異議の申立てがないときは，この決定は裁判上の和解と同一の効力を有する。）