平成　　年(ﾊ)第　　号　〇〇請求事件 ┌───┐ 原　告　　〇　　〇　　〇　　〇 │収 入│ 被　告　　〇　　〇　　〇　　〇 │印 紙│ │500円 │ 　　 　　　　　 代 理 人 許 可 申 請 書 └───┘ 　　　　　　　 　　　　 　　平成　　年　　月　　日 　〇〇簡易裁判所民事第〇室〇係　御　中 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原　告　　〇　　〇　　〇　　〇　印 　頭書事件について，原告が病気で出頭できず，かつ，下記の者が事件の内容について詳しいため，下記の者を代理人とすることを許可されたく，申請いたします。 記 　住　　所　　　　　〒○○○－○○○○　 　　　　　　　　　　〇〇県…… 　氏　　名　　　　　○　　　○　　　○　　　○ 　電話番号　　　　　０３－００００－００００ 　原告との関係　　妻　　 　　　　　　　　　　　　　添　　付　　書　　類 １ 戸籍謄本　　　１通 ２　委 任 状　　　１通 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 　 委　　　任　　　状 　私は，下記の者を代理人と定め，〇〇簡易裁判所平成　　年(ﾊ)第　　号〇〇請求事件について，次の権限を委任します。 １ 上記事件に関する一切の訴訟行為を行うこと ２　民事訴訟法５５条２項に定める訴訟行為を行うこと 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原　告　　〇　　〇　　〇　　〇　印 記 　　　　　住　　所　　　　　〒○○○－○○○○　 　　　　　　　　　　　　　　〇〇県…… 　　　　　氏　　名　　　　　○　　　○　　　○　　　○