平成　　年(ﾗｸ)第　　号
　裁判官忌避申立て却下決定に対する抗告棄却決定に対する特別抗告提起事件
（原審：〇〇高等裁判所平成　　年(ﾗ)第　　号）
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　特　別　抗　告　人 　   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　１　本件特別抗告を却下する。　　　
　　　　　　２　特別抗告費用は特別抗告人の負担とする。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
　特別抗告人は，頭書特別抗告提起事件について，平成〇年〇月〇日特別抗告提起通知書の送達を受けたが，その日から１４日以内に特別抗告理由書を提出しなかったので，当裁判所は，民事訴訟法３３６条３項，３２７条２項，３１６条１項２号前段により，本件特別抗告を却下することとし，主文のとおり決定する。

　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　○○高等裁判所第○民事部

　　　　　　　　裁判長裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印