┌───┐        │収 入│   │ │     抗 告 許 可 申 立 書 │印 紙│ └───┘                  平成  年  月  日    〇〇高等裁判所 御中           申立人代理人弁護士   ○   ○   ○   ○ 印  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            申  立  人    ○   ○   ○   ○ 〒○○○-○○○○ 〇〇県……                ○○法律事務所(送達場所) 同代理人弁護士    ○   ○   ○   ○                  電 話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            相  手  方    ○   ○   ○   ○  上記当事者間の〇〇高等裁判所平成  年(ラ)第  号〇〇抗告申立て事件について,同裁判所が平成  年  月  日にした下記決定(平成  年  月  日告知)は,不服であり,最高裁判所に対し,同決定を破棄した上,更に相当な裁判を求めたいので,抗告許可の申立てをする。 第1 原決定の表示  1 本件抗告を棄却する。  2 抗告費用は抗告人の負担とする。  第2 抗告許可申立ての趣旨   本件抗告を許可する。   との裁判を求める。 第3 抗告許可申立ての理由    おって,抗告許可申立て理由書を提出する。 附 属 書 類 1 抗告許可申立書副本     1通