┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　　　特　　別　　抗　　告　　状                       
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　　　最高裁判所　　御中

　　　　　　　　　特別抗告人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　特 別 抗 告 人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士　　　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　相　　手　　方　　　　○　　　○　　　○　　　○

　上記当事者間の〇〇高等裁判所平成　　年(ﾗ)第　　号〇〇抗告申立て事件について，同裁判所が平成　　年　　月　　日にした下記決定（平成　　年　　月　　日告知）は，不服であるから，特別抗告を提起する。
第１　原決定の表示
  １　本件抗告を棄却する。
  ２　抗告費用は抗告人の負担とする。　
第２　特別抗告の趣旨
　    原決定を破棄し，更に相当の裁判を求める。
第３　抗告の理由
　    おって，特別抗告理由書を提出する。
                        附　属　書　類
１　特別抗告状副本　　　　　１通