┌───┐        │収 入│   │ │        再  抗  告  状 │印 紙│ └───┘                  平成  年  月  日    ○○高等裁判所  御中          再抗告人代理人弁護士   ○   ○   ○   ○ 印  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            再 抗 告 人    ○   ○   ○   ○ 〒○○○-○○○○ 〇〇県……                ○○法律事務所(送達場所) 同代理人弁護士    ○   ○   ○   ○                  電 話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            相  手  方    ○   ○   ○   ○  上記当事者間の〇〇地方裁判所平成  年(ソ)第  号〇〇決定に対する即時抗告事件について,同裁判所が平成  年  月  日にした下記決定は不服であるから再抗告を提起する。 第1 原決定の表示  1 本件抗告を却下する。  2 抗告費用は抗告人の負担とする。 第2 再抗告の趣旨  1 原決定を取り消す。  2 本件を〇〇簡易裁判所に差し戻す。  との裁判を求める。 第3 再抗告の理由    おって,再抗告理由書を提出する。 附 属 書 類 1 再抗告状副本     1通