平成　　年(ﾗ)第　　号　裁判官忌避申立て却下決定に対する抗告事件
（原審：○○地方裁判所平成　　年(ﾓ)第○○○号）
（本案：同裁判所平成　　年(ﾜ)第　　号　○○○事件）
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　抗告人（原審申立人） 　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同 代 理 人 弁 護 士 　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　相手方（原審相手方）   ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　１　本件抗告を棄却する。
　　　　　　２　抗告費用は抗告人の負担とする。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
第１　抗告の趣旨及び理由
　　　別紙抗告状に記載のとおりである。
第２　当裁判所の判断
　１　抗告人主張の忌避の理由は，本案の担当裁判官○○○○が……というものである。
　２　そこで，検討するに，……。
　３　以上によると，本件忌避申立てには理由がないから，これと同旨の原決定は相当であり，本件抗告は理由がないからこれを棄却することとし，主文のとおり決定する。

　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　○○高等裁判所第○民事部

　　　　　　　　裁判長裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印  

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印