平成　　年(ソラ)第　　号〇〇決定に対する抗告提起事件（基本事件・平成　　年(ﾓ)第　　号〇〇請求事件）　
　　　　　　　　　　　　決　　　　　定
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　抗　　告　　人　　　　　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　　　　　　　同代理人弁護士 　　　 　○　　　〇　　　〇　　　〇　
　　　　〇〇県〇〇市……
　　　　　　　　　　相　　手　　方　　　　  ○　　　〇　　　〇　　　〇　
　上記当事者間の頭書事件について，当裁判所は民事訴訟法３３３条に基づいて再度の考案を行い，次のとおり決定する。
　　　　　　　　　　　　主　　　　　文
　　　　　　　１　当裁判所が平成　　年(ﾓ)第　　号〇〇〇〇〇請求事件について平成　　年　　月　　日した〇〇決定を全部取り消す。
　　　　　　　２　相手方の本件申立てを却下する。
　　　　　　　　　　　　理　　　　　由
　一件記録によると，……ことが明らかである。
　よって，主文のとおり決定する。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　○○地方裁判所第○民事部

　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印