┌───┐        │収 入│   │ │        抗   告   状 │印 紙│ └───┘                  平成  年  月  日    ○○高等裁判所  御中           抗告人代理人弁護士   ○   ○   ○   ○ 印  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            抗  告  人    ○   ○   ○   ○ 〒○○○-○○○○ 〇〇県……                  ○○法律事務所(送達場所) 同代理人弁護士    ○   ○   ○   ○                  電 話 03-0000-0000 FAX 03-0000-0000  〒○○○-○○○○ 〇〇県……            相  手  方    ○   ○   ○   ○  上記当事者間の〇〇地方裁判所平成  年(モ)第  号〇〇事件について,同裁判所が平成  年  月  日にした決定は不服であるから抗告を提起する。 第1 原決定の表示 1 本件申立てを却下する。 2 申立費用は申立人の負担とする。 第2 抗告の趣旨 1 原決定を取り消す。 2 本件を〇〇地方裁判所に差し戻す。 第3 抗告の理由 1 原決定は,……とするが,相当でない。 2 よって,原決定は相当でないから,原決定を取り消し,本件を〇〇地方裁判所に差し戻すとの裁判を求める。 附 属 書 類 1 抗告状副本     1通 2 委任状       1通