┌───┐                                                  　　　　　　
 │収  入│　　                                                         
 │      │　　　　　　特　　別　　上　　告　　状                       
 │印　紙│                                                             
 └───┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日   

　　　最高裁判所　　御中

　　　　　　　　　特別上告人代理人弁護士　　○　　　○　　　○　　　○　印

　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　特 別 上 告 人　　　　○　　　○　　　○　　　○
  〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○法律事務所（送達場所）
                      同代理人弁護士　　　　○　　　○　　　○　　　○
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　０３－００００－００００
                                  ＦＡＸ  ０３－００００－００００
　〒○○○－○○○○　〇〇県……
　　　　　　　　　　　特別被上告人　　  　　○　　　○　　　○　　　○

　上記当事者間の〇〇高等裁判所平成　　年(ﾂ)第　　号〇〇請求上告事件について，平成　　年　　月　　日下記判決の言渡しを受け，平成　　年　　月　　日判決正本の送達を受けたが，同判決は全部不服であるから特別上告を提起する。
第１　上告審判決の表示
  １　本件上告を棄却する。
  ２　上告費用は上告人の負担とする。　
第２　特別上告の趣旨
    　原判決を破棄し，更に相当の裁判を求める。
第３　特別上告の理由
    　おって，特別上告理由書を提出する。
                        附　属　書　類
１　特別上告状副本　　　　　１通
２　訴訟委任状　　　　　　　１通