平成　　年(ﾈ受)第　　号　〇〇請求上告受理申立て事件
上告受理申立人　  ○　　　〇　　　〇　　　〇
相　　手　　方　  ○　　　〇　　　〇　　　〇

　　　　　　　　　　　   　手数料還付申立書
　　　　　　　                     　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　〇〇高等裁判所第〇民事部　御中

　　　　　　　上告受理申立人訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印


　上記当事者間の頭書事件について，上告受理申立て手数料として納付した〇〇円につき，民事訴訟費用等に関する法律９条３項５号の規定により〇〇円の還付を求める。


　　　　　　　　　　　   　即時抗告権放棄書

   上記申立て事件について，手数料還付決定に対する即時抗告権を放棄する。

　　　　　　　上告受理申立人訴訟代理人弁護士　　〇　　〇　　〇　　〇　印