平成  年(ネオ)第  号 〇〇請求上告事件 上告人   ○   〇   〇   〇 被上告人  ○   〇   〇   〇              手数料還付申立書                                        平成  年  月  日   〇〇高等裁判所第〇民事部 御中            上告人訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印  上記当事者間の頭書事件について,上告提起手数料として納付した〇〇円につき,民事訴訟費用等に関する法律9条3項5号の規定により〇〇円の還付を求める。              即時抗告権放棄書 上記申立て事件について,手数料還付決定に対する即時抗告権を放棄する。 上告人訴訟代理人弁護士  〇  〇  〇  〇 印