平成　　年（ネオ）第　　号　〇〇請求上告提起事件 　　　　　　　　　　　　決　　　　　定 　　　　〇〇県〇〇市…… 　　　　　　　　　　上　　　告　　　人 ○　　　〇　　　〇　　　〇　 　　　　　　　　　　同訴訟代理人弁護士　○　　　〇　　　〇　　　〇　 　　　　〇〇県〇〇市…… 　　　　　　　　　　被　 上 　告 　人 　○　　　〇　　　〇　　　〇　 　　　　　　　　　　　　主　　　　　文 　　　　　　１　本件上告を却下する。 　　　　　　２　上告費用は上告人の負担とする。 　　　　　　　　　　　　理　　　　　由 　上告人は，上告状に上告の理由を記載せず，かつ，上告提起通知書の送達を受けた平成　　年　　月　　日から５０日の期間内に上告理由書を提出しない。 　よって，当裁判所は，民訴法３１６条１項２号，６７条１項，６１条により主文のとおり決定する。 　　平成　　年　　月　　日 　　　　○○高等裁判所第○民事部 　　　　　　　　裁判長裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印 　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印 　　　　　　　　　　　裁判官 　　　　〇　　　〇　　　〇　　　〇　印